Patientcase: 10 års kroniske smerter — og hvorfor løsningen lå i kosten

Når smerter ikke giver mening på scanninger og blodprøver, men kroppen alligevel siger fra hver gang man bevæger sig, kan svaret ligge et helt andet sted end forventet. Her er en case fra klinikken, der illustrerer hvor afgørende en grundig udredning og en helhedsorienteret tilgang kan være — særligt når kost og restitution kommer i spil.

Patientens historie

En 42-årig kvinde henvendte sig til klinikken med daglige smerter i nakke, skuldre og ryg gennem cirka 10 år. Hun havde ingen kendt udløsende årsag, men levede med smerterne som en konstant del af hverdagen.

Hun beskrev sig selv som et menneske, der godt kan lide at bruge kroppen, men hun havde gradvist trukket sig fra både træning og fysisk aktivitet. Årsagen var enkel og frustrerende: selv 10–30 minutters let aktivitet kunne give hende smerter og stivhed i op til en uge efter. Hun havde forsøgt sig med flere forskellige træningsformer — alle med samme negative respons. Resultatet var, at hver god intention om at komme i gang endte med øgede smerter.

Hun havde tidligere været hos flere fysioterapeuter, kiropraktorer (hvor man havde konstateret en mild skoliose i lænderyggen) og en smerteklinik uden væsentlig effekt. Massage og ledmanipulation gav lidt lindring i nogle dage, men intet varigt. Hun havde også været udredt hos egen læge og flere speciallæger, herunder MR-scanning og blodprøver uden fund.

Yderligere relevante oplysninger fra anamnesen:

• Spinkel kropsbygning
• Vegetar gennem en lang årrække, varieret kost
• Cirka 8 timers uforstyrret søvn pr. nat
• Følte sig generelt træt og udmattet i hverdagen
• Ingen medicin, ingen komorbiditeter
• Paracetamol havde ikke nævneværdig effekt, men NSAID med nogen effekt
• Frustreret, var begyndt at miste troen på behandling og bekymret for fremtiden

Klinisk refleksion efter den subjektive undersøgelse

Det mønster, hun beskrev — altså en uforholdsmæssigt lang og kraftig smerterespons efter selv små mængder fysisk aktivitet — pegede i retning af en inflammatorisk respons, som kroppen havde svært ved at håndtere.

Hendes søvn var god, så det var sandsynligvis ikke der, problemet lå. Men kombinationen af spinkel kropsbygning, mangeårig vegetarisk kost og en udtalt overrespons på fysisk belastning gjorde det relevant at se nærmere på hendes næringsindtag — herunder især protein.

Patofysiologi: Hvorfor protein har betydning for inflammation, smerte og restitution

For at forstå hvorfor en hypotese om proteinmangel overhovedet var relevant her, er det værd at gennemgå tre patofysiologiske mekanismer, som spiller sammen.

1. Protein som byggesten og som forudsætning for resolution af inflammation

Protein leverer aminosyrer, der bruges til at opbygge og reparere stort set alle kroppens væv: muskler, sener, ledbånd, ledbrusk, dele af knoglerne, hud, hår og samtlige celler i immunsystemet. Specifikke aminosyrer har funktioner, der er direkte relevante for inflammation og vævsreparation [2,3,4].

Akut inflammation efter fysisk belastning er en nødvendig og helt ønskelig proces — det er den, der initierer reparation og adaptation. Men selve resolutionen (afslutningen) af inflammationen og den efterfølgende vævsopbygning kræver, at kroppen har tilstrækkeligt med byggemateriale og energi til rådighed [5]. Manglende protein og energi kan medvirke til, at den inflammatoriske respons trækker ud, fordi kroppen ikke har det fornødne til at gennemføre reparation og remodellering effektivt.

2. Lavgradig kronisk inflammation og smertesensibilisering

Når kroppen har en konstant lavgradig betændelse, frigiver immunforsvaret nogle små signalstoffer kaldet cytokiner. Disse signalstoffer påvirker både kroppens smertenerver og særlige støtteceller i hjernen og rygmarven, som er med til at regulere, hvor stærkt vi oplever smerte. Resultatet er, at hele smertesystemet “skruer op” og reagerer kraftigere og længere på selv små påvirkninger [6,7]. Det er den samme mekanisme, der er beskrevet i tilstande som fibromyalgi og kroniske lændesmerter.

Klinisk betyder det, at en konstant lavgradig inflammation i kroppen kan sænke smertegrænsen og medvirke til, at selv små mængder fysisk belastning udløser uforholdsmæssigt store smerter. Det er præcis det mønster, vi så hos denne patient: hendes krop var sandsynligvis i en konstant let alarmtilstand, og selv 10 minutters let aktivitet var nok til at udløse en kraftig og langvarig smerterespons.

3. Sammenhæng mellem proteinindtag, sarkopeni-lignende tilstande og inflammation

Hos ældre mennesker og hos personer med svækkelse og tab af muskelmasse (det man fagligt kalder sarkopeni) er der relativt god dokumentation for, at lavt proteinindtag, lav muskelmasse og forhøjede tegn på inflammation i blodet hænger sammen [8,9]. Hos yngre, raske voksne er der ikke helt samme direkte evidens for, at lavt proteinindtag i sig selv hæver målbar inflammation i kroppen.

Men de underliggende mekanismer giver god biologisk mening — også hos en spinkel og utrænet person, der gennem mange år sandsynligvis har fået for lidt protein:

• Kroppen kan producere færre af de proteiner, immunforsvaret bruger til at håndtere inflammation.
• Mindre muskelmasse betyder færre af de gavnlige signalstoffer (myokiner), som musklerne ellers udskiller, og som hjælper med at dæmpe inflammation.
• Evnen til at restituere og reparere væv efter fysisk belastning bliver forringet.

Kort om vegetarisk kost og protein

En velsammensat vegetarisk eller vegansk kost kan dække proteinbehovet [10]. Der er dog nogle praktiske udfordringer, som den enkelte patient skal være opmærksom på:

• Lavere proteinkvalitet (DIAAS) for de fleste enkeltstående plantekilder sammenlignet med animalske kilder [10,11].
• Lavere leucinindhold pr. portion, hvilket betyder, at man typisk skal indtage en større mængde for at opnå samme stimulering af muskelproteinsyntesen [11].
• Højere mæthedsfølelse pr. gram protein — fordi de plantebaserede kilder ofte indeholder mere fiber, vand og volumen, kan man føle sig mæt, før proteinbehovet er dækket.

Disse faktorer gør det realistisk, at en vegetar med et højt aktivitetsniveau eller øget restitutionsbehov kan have svært ved at ramme målsætninger i den højere ende af proteinanbefalingerne, selv med god intention.

Hvad er “nok” protein?

For fysisk aktive voksne anbefaler International Society of Sports Nutrition (ISSN) 1,4–2,0 g protein pr. kg kropsvægt pr. dag [12]. En meta-analyse fra 2018 fandt, at gevinsten på muskelmasse og styrke under styrketræning plateau-er ved cirka 1,62 g/kg/dag [13]. Hos ældre og ved skader/immobilisering anbefales højere niveauer (1,2–1,5 g/kg ved sygdom; 1,6–2,2 g/kg ved tilbagevenden til aktivitet efter perioder med inaktivitet) [14,15].

I min kliniske vurdering arbejdede jeg derfor med 1,4 g/kg/dag som et minimumsmål for denne patient. Dette niveau svarer til den nedre ende af spektret og forekom i hendes tilfælde tilstrækkeligt til at understøtte en gradvis reintroduktion af træning. At sigte efter en nedre grænse kan desuden gøre det lettere for patienten at opnå et højere proteinindtag, uden at det virker uoverskueligt.

Objektiv undersøgelse

Da hendes smerter var spredt over flere regioner, og hun ikke oplevede egentlige bevægelsesbegrænsninger ud over selve smerten og overresponsen, forventede jeg ikke at finde noget specifikt ved den objektive undersøgelse.

Den objektive undersøgelse bekræftede dette billede:

• Fuld aktiv og passiv bevægelighed i ryg, nakke og skuldre i alle retninger med overpres
• Generel god styrke og udholdenhed i ryg, nakke, skuldre og underekstremiteter
• Passive manuelle tests af rygsøjle og nakke uden relevante fund

Arbejdsdiagnose og plan

Arbejdsdiagnose: Uspecifikke nakke-, skulder– og rygsmerter, som sandsynligvis vedligeholdes af en kombination af lavgradig systemisk inflammation, central sensibilisering og overrespons på akut inflammation efter fysisk aktivitet. Et utilstrækkeligt proteinindtag fremstod som en betydelig medvirkende faktor.

For at gå fra hypotese til konkret handling aftalte vi, at hun skulle tracke sin kost i 4 dage via appen Lifesum, hvor madvarer kan scannes og logges. Formålet var trefoldigt:

1. At afklare, om kosten med rimelig sandsynlighed kunne være en signifikant medvirkende faktor.
2. At kvantificere, hvor stort et eventuelt proteinunderskud reelt var.
3. At skabe et konkret udgangspunkt for individuelt tilpassede kostjusteringer.

Resultat efter 4 dages kosttracking

Trackingen viste, at hun fik cirka 40 % af det målsatte daglige proteinindtag baseret på hendes vægt og 1,4 g/kg som mål.

Uanset om proteinmangel viste sig at være den primære årsag eller blot en betydende medvirkende faktor, var det tydeligt, at dette skulle adresseres, før hun overhovedet havde en realistisk mulighed for at respondere positivt på fysisk aktivitet, øvelser og træning.

Vi aftalte derfor en trinvis plan:

• Uge 1: Fuldt fokus på kosten — finde fødevarer, mængder og rytmer, der kunne fungere for hende i hverdagen.
• Uge 2 og herefter: Let opstart på bevægelse og træning med fokus på stille og roligt at introducere bevægelses- og træningsformer, hun selv synes er sjove.

Doseringen er altid individuel og afhænger af, hvordan kroppen responderer. Eftersom selv 10 minutters træning tidligere havde kunnet give hende smerter i en uges tid efter, aftalte vi at starte med 5–10 minutters øvelser/træning uden at presse intensiteten. Frekvensen måtte være så høj som muligt, men altid tilpasset responsen fra den foregående session.

Resultater undervejs

Efter 7 dage: Ingen ændring i smerterne, men hun følte sig markant bedre i sit generelle velbefindende. Hun var mindre træt og havde tydeligt mere energi.

Efter en uge: Hun havde prøvet kræfter med yoga og pilates et par gange, men var startet lidt for hårdt ud og havde fået udtalt ømhed.

Klinisk refleksion undervejs

Når man pludselig har mere energi efter mange år med begrænsninger, er det helt menneskeligt at overvurdere, hvor meget kroppen er klar til at håndtere. Det gælder særligt, når man har været inaktiv i lang tid.

Hun havde sandsynligvis trænet hårdere, end kroppen var parat til, hvilket gav DOMS og udtalt ømhed. Vi gennemgik, hvordan hun konkret kunne graduere frekvens, sessionsvarighed og belastning ud fra responsen på den foregående session — i stedet for at lade dagsformen og humøret styre.

Efter 20 dage: Cirka 95 % af hendes smerter var forsvundet. Hun mærkede kun kraftigere ømhed, hvis hun havde presset sig selv lidt for hårdt — altså en helt normal og forventelig respons på træning. Hun var bevidst om, at hun stadig gradvist skulle vænne kroppen til mere belastning, men det vigtigste var, at hun selv beskrev det sådan:

“Jeg har fået mit liv tilbage efter at have tabt håbet.”

— Patient, 42 år

Take-home — hvad kan vi lære af denne case?

1. Smerter uden objektive fund er ikke det samme som smerter uden årsag.
   Når MR-scanninger, blodprøver og kliniske tests er negative, betyder det ikke, at kroppen ikke fortæller os noget vigtigt. Det betyder, at vi skal lede et andet sted.
2. Restitution kræver byggesten.
   Træning er kun den ene halvdel af ligningen. Hvis kroppen ikke har det, den skal bruge for at gennemføre resolution af inflammation og opbygning af væv, vil selv små belastninger kunne udløse uforholdsmæssigt store og langtrukne reaktioner. En proteinrig kost er også vigtig, hvis ikke man træner — eftersom det stadig er nødvendigt for en velfungerende krop på celleniveau.
3. Lavgradig inflammation kan sænke smertegrænsen.
   Pro-inflammatoriske cytokiner sensibiliserer både perifere og centrale dele af nervesystemet, hvilket gør det relevant at adressere de underliggende fysiologiske forudsætninger i kosten og livsstilen — ikke kun de mekaniske aspekter.
4. Proteinkvalitet og -mængde er ofte overset; dette gælder særligt hos vegetarer og veganere.
   En velplanlagt plantebaseret kost kan dække behovet, men det kræver opmærksomhed på især proteinmængden.
5. Træningsdosering skal styres af kroppens respons.
   Det er én af de vigtigste pointer i genoptræning af mennesker med langvarige smerter.

Afsluttende ord

Denne case er et godt eksempel på, hvorfor det at forstå hele mennesket — herunder sygehistorie og aktuelle problematikker i kontekst med livsstil, kost, søvn, stressere for kroppen som organisme og bevægelse — er afgørende for alle individer med smerter og begrænsninger i bevægeapparatet, men forskelligt i vægtning fra person til person. Manuel behandling og træning er værdifulde værktøjer, men hvis de grundlæggende fysiologiske forudsætninger ikke er på plads, vil resultaterne udeblive.

Ofte stillede spørgsmål